2009.12月份


造血幹細胞移值   12.1

造血幹細胞移值
華杏編輯部整理

  造血幹細胞移植是藉由自己或他人身上正常的造血幹細胞,移植入骨髓功能異常之病人身上,以重建其骨髓的造血及免疫功能。最早的造血幹細胞來源均來自骨髓,最早的一次骨髓移植(bone marrow transplantation; BMT)可追溯到1939年,由Osgood等人將哥哥的骨髓輸入再生不良性貧血的弟弟身上;1959年,美國西雅圖Fred Hutchinson治癌中心以Dr. Thomas為首的骨髓移植小組,首度成功的完成人類同卵雙胞胎之骨髓移植(syngeneic BMT),使得骨髓移植逐漸受到重視。之後由於組織符合抗原(histocompatibility antigen; HLA)檢定及各項移植後照護的進步,再加上免疫抑制藥物(如cyclosporine A)的發展,造血幹細胞移植已成為白血病、嚴重再生不良性貧血、先天性免疫不全等疾病的唯一根治療法。

何謂造血幹細胞移植
  造血幹細胞是人類體內最原始的造血細胞,在正常周邊血液中含量相當少,大部分都存在骨髓內。在骨髓中可分化為骨髓細胞,負責製造紅血球、白血球及血小板,亦可在免疫系統中分化為淋巴細胞,製造淋巴球及殺手細胞。造血幹細胞移植依據幹細胞來源的不同,臨床再分為骨髓移植(bone marrow transplantation; BMT)、周邊血液幹細胞移植(peripheral blood stem cell transplantation; PBSCT)及臍帶血移植(cord blood transplantation; CBT)。


二. 周邊血液幹細胞移植
  利用白血球增生素(G-CSF、GM-CSF)注射4∼6天後,驅動捐贈者骨髓中之幹細胞,使之生長過多而釋出於周邊血液中,再藉由血球分離機收集,每次收集約需5小時,可能需要2∼3天。收集的量視病人體重而定;收集到的幹細胞可長期冷凍保存於-196℃的液態氮,或暫時冰存於-81℃的冰箱中。
  此亦可分為自體移植和異體移植兩種,異體移植的優點是幹細胞未受到腫瘤汙染、化學藥物之損傷,但移植物抗宿主疾病(GVHD)引起的合併症較嚴重;自體移植的優點是不會有移植物抗宿主疾病(GVHD),但相對地,幹細胞有受腫瘤汙染、化學藥物損傷之危險,可能導致移植後復發或恢復較慢。

三. 臍帶血移植
  臍帶血內含有豐富的幹細胞,由原本要丟棄的胎盤收集臍帶血幹細胞,不會造成母體及嬰兒的任何損傷。臍帶血內的幹細胞由於較不成熟,T細胞對於自我及非我的辨識能力較成熟造血幹細胞差。臍帶血幹細胞必須冷凍儲存於-150∼-196℃之液態氮中,需要時以特殊方式解凍後再輸入病人體內。
  臍帶血內的幹細胞因未完全成熟,組織相容性的要求比骨髓、周邊血液幹細胞低,非親屬間異體移植只要五個HLA相符即可,且術後發生移植物抗宿主疾病(GVHD)的機率較少,程度也較輕。但是臍帶血移植後造血及免疫功能的恢復較慢,感染的機率大,移植物對抗癌細胞(graft versus leukemia)的作用較低,因此移植失敗率、死亡率亦較高;此外,一單位臍帶血所含的幹細胞數目不足,體重較重的病人可能需要二單位以上之臍帶血。


造血幹細胞移植的過程
一. 調理療法  Conditioning Regimen
  移植前,病人會接受高劑量化學藥物(如Carboplatin、VP-16、Melphalan、Endoxan、Busulfan、Ara-C等)及全身放射線照射,以消滅殘存的癌細胞,並達到抑制病人免疫系統的效果,以防植入的幹細胞受到排斥,空出的骨髓空間接下來就可以輸入新的幹細胞。在此時期,因為化學治療藥物對骨髓及免疫系統的抑制作用,病人很容易發生感染或出血,同時藥物的副作用可能會引起噁心、嘔吐、腹瀉、黏膜破損、急性胰臟炎等症狀,因此必須在無菌室中治療,醫師會視病情予以輸血或給予抗生素等藥物。

二. 移植  Transplantation
  在調理療法進行後1∼2天,就可以輸入幹細胞,其輸注過程與輸血相似。

三. 著床  Engraftment
  幹細胞輸注後約需2∼4週,病人的造血及免疫功能才能恢復,之後就可以轉入普通隔離病房觀察。一般說來,自體骨髓移植血球恢復時間約需2星期,自體周邊血液幹細胞移植約需10天,異體骨髓移植約需13∼22天,異體臍帶血移植約需2∼4週。
  在此同時會給予免疫抑制藥物,以減少移植物抗宿主疾病(GVHD)的發生,常用的藥物為cyclosporine A(環孢靈),一般要服用半年至一年。可能的副作用包括高血壓、腎衰竭、高膽紅素血症、多毛症、顫抖、肌肉痛、運動失調、低血鎂症等。其他常見的抗排斥藥包括FK506(Tacrolimus)、類固醇等,醫師也會視個人病情所需,使用不同的藥物,如抗病毒藥、IVIG、免疫抑制劑等。等到病人沒有感染、急性移植物抗宿主疾病(GVHD)的危險,且食慾恢復正常,有足夠的體力時即可出院。


造血幹細胞移植的合併症
一. 移植物抗宿主疾病  Graft Versus Host Disease; GVHD
  捐贈者之免疫細胞與受贈者器官的排斥反應,可分為急性GVHD與慢性GVHD。
1.急性GVHD:發生在移植後100天內,主要症狀為皮膚疹、腹瀉、腹痛、腸阻塞、黃疸、發燒等。
2.慢性GVHD:發生在移植後2個月∼1年之間,主要症狀為皮膚脫屑、色素沉著、乾眼症、角膜炎、口舌乾燥、食道炎、吞嚥困難、肝炎、體重減輕、腹瀉、黃疸、漿膜炎、肺纖維化、血小板低下等。



三. 其他合併症
  其他可能出現的合併症包括:肝靜脈阻塞性疾病(veno-oclusive disease; VOD)、瀰漫性肺泡出血、生長停滯、內分泌機能受影響(青春期發展遲緩、性腺功能受損、甲狀腺機能減退)、不孕、腎功能不全、白內障、移植失敗、出血、疾病復發等。

結論

  造血幹細胞移植由最早治療白血病、再生不良性貧血、先天性免疫缺陷症候群等傳統療法無法治癒之疾病,隨著分子生物學及基因遺傳工程技術的進步,許多血球激素的問世,使造血幹細胞來源不再侷限於骨髓,更擴展至周邊血液,甚至新生兒之臍帶血亦可提供豐富的造血幹細胞。另一方面,高劑量化學治療配合自體周邊幹細胞移植,也使治療的範圍擴及到淋巴癌、骨髓瘤、乳癌、卵巢癌、橫紋肌癌、骨癌等。

參考資料
1.林美華、吳書雅、王冠今(2009)•兒童血液疾病及其護理•於陳月枝總校,實用兒科護理(5版,487-542頁)•台北:華杏。
2.王玉祥(無日期)•造血幹細胞移植的演進•2009年11月9日取自http://www.tmn.idv.tw/tcfund/document/990713_1.htm
3.中華民國兒童癌症基金會(2007,3月29日)•造血幹細胞移植•2009年11月9日取自http://www.ccfroc.org.tw/child/child_affection_read.php?a_id=27
4.台灣癌症臨床研究發展基金會(2006,5月16日)•認識骨髓和血液造血幹細胞移植•2009年11月9日取自http://cisc.twbbs.org/lifetype/index.php?op=ViewArticle&articleId=1198&blogId=1